急性心力衰竭

肇泰山人

    什么是急性心衰？分哪几种类型？什么病因可以导致急性心衰呢？心衰发生后会发生什么样的病理生理变化呢？ 下面的内容将会逐项介绍。
    一、概述    急性心力衰竭多由于各种心脏病变在不同诱因影响下发生急性心功能不全，导致心排量减低、组织器官灌注不足及 / 或急性淤血综合征。可分为左心衰竭和右心衰竭和全心衰竭；也可分为收缩功能衰竭和舒张功能衰竭。而收缩功能衰竭更为常见。左室射血分数（ LVEF ）低于 0.40 （正常为 0.66 ± 0.10 ）。LVEF不低的心衰则称为舒张功能衰竭，常由于异常增高的左室充盈压，使肺静脉回流受阻，肺循环淤血，则成为舒张功能衰竭，如冠心病，高心病，肥厚性心肌病所致的心肌顺应性减低，以及限制性心肌病、心包缩窄等均可引起舒张性功能衰竭。心里衰竭常伴有肺循环或体循环被动充血，故又称之为充血性心力衰竭。急性左心衰表现心源性休克则称为泵衰竭。
   二、病因
    1 、急性心肌损害泵衰竭：如急性广泛前壁心肌梗死、急性重症心肌炎、快速心律失常。
    2 、急性后负荷（压力负荷）增加：如高血压危象、主动脉瓣狭窄、流出道梗阻等。
    3 、急性前负荷（容量）负荷）增加：如风湿性瓣膜病、二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，以及先天性心血管病变（室间隔缺损，、动脉导管未闭等），此外，伴有全身血容量或循环血量增多的疾病如慢性贫血，甲状腺功能亢进等。前负荷急剧升高，超过心脏代偿能力，或因心脏器质性病变致血液分流或返流。
    4 、舒张功能衰竭：如急性心脏压塞、心包缩窄、心肌顺应性降低。
    5 、心力衰竭的常见诱因：感染所致的心肌炎、心内膜炎；心律失常如快速房颤、心动过速；静脉输液过多过快；过度劳累，妊娠分娩；停用强心药或降压药等。
   三、心力衰竭的病理生理
    心衰心排量降低，交感神经兴奋，去甲肾上腺素升高，心肌 β 1 受体兴奋，心悸收缩力增强，心率加快，以增加心排量，从而促使心肌氧耗增加，心衰加重；心衰心排量降低，肾血流减少；肾素 — 血管紧张素系统（ RAS ）被激活，起到有利及不利两方面作用。有力作用是增加心肌收缩力，外周血管收缩。维持正常血压，保证心脑等重要脏器供血。促进醛固酮分泌，水钠储留，容量增加，对心衰起到了代偿作用。其不利作用是 RAS 系统激活，使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等组织重构（ remodeling ）心肌间质纤维化，平滑肌细胞增生，管腔狭窄，血管舒张受限，这些变化是心衰进一步加重，如此恶行循环，心力衰竭时还伴有各种体液因子改变，如心钠素、血管加压素、缓激肽等增多，加重心衰的发生发展。
    心功能分级：一般都采用美国纽约心脏病学会（ NVHA ）提出的四级方案，即：
    Ⅰ级： 一般活动时，无心衰表现。
    Ⅱ级：一般活动时有心衰表现，休息时无表现。
    Ⅲ级：轻微活动时即有心衰表现。
    Ⅳ级：休息时也有心衰表现。
   四、主要临床表现
  （一）急性左心衰竭
    1 、发作性呼吸困难，多见于夜间发作。
    2 、不能平卧，严重时端坐呼吸，出现紫绀。
    3 、咳出粉红色泡沫样痰。
    4 、两肺湿罗音及哮鸣音。
    5 、心率快，有奔马律。
    6 、病情严重可有心源性休克。
  （二）急性右心衰竭
    多继发于左心衰，除左心衰表现外，尚有：
    1 、颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性。
    2 、肝肿大，严重时可出现黄胆、转氨酶升高。     3 、下肢凹陷性浮肿，严重时可有腹水。
    4 、大面积肺梗塞所致急性右心衰，可有胸痛、呼吸困难、咯血、大汗、晕厥、休克或猝死。

    急性心衰的诊断标准有哪几条？在临床上，由于患者病史不清晰等原因，常需要鉴别心源性哮喘和支气管哮喘；急性肺水肿和非心源性肺水肿。那么该从哪些方面鉴别呢？
    五、诊断和鉴别诊断
   （一）心源性哮喘与支气管哮喘


心源性哮喘
支气管哮喘
   高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏病史
过敏与哮喘史
   多在夜间熟睡中发病
任何时间发作
   咳粉红色泡沫痰
无
   哮鸣音及湿啰音为主
哮鸣音，呼气延长明显
   颈静脉充盈、肝颈静脉返流征阳性
无
   奔马律
无
  （二）急性肺水肿与非心源性肺水肿

急性肺水肿
非心源性肺水肿
   基础心脏病
有
无
   奔马律
有
无
   颈静脉怒张
有
无
   平卧位
不能
能
   末梢循环
不良
良好
   ECG
>18mmHg
无明显异常
   PCWP
1-2
正常
  （三）急性右心衰竭
    急性肺栓塞引起的急性右心衰，多为大面积肺栓塞。
    （ 1 ）发病突然，可有胸痛、呼吸困难、咯血、大汗、晕厥、休克或猝死。
    （ 2 ）心电图：电轴右偏，顺钟向转位，右束支传导阻滞。 SI 、 QII 、 TII 的心电图特征有诊断意义。
    （ 3 ） X 线：肺下叶可见卵圆形或三角形阴影，底部连及胸膜。重症患者可见肺动脉高压征。
    （ 4 ） CT 及放射性核素肺灌注扫描，无创性检查，有诊断价值。
    右心室急性心肌梗死，右室泵功能减弱，右室心排量有所减少，可有颈筋脉显露，中心静脉压升高等右心衰表现，但不同于左心衰竭，即使中心静脉压偏高，也不一定是补充血容量的禁忌。
    六、治疗

    急性心衰的防治策略今年发生了重大变革，那么在治疗措施上有些什么体现呢，下面将详细介绍不同类型心衰的治疗措施及临床应用需要注意问题。
    随着今年心衰的实践和临床研究进展，对心衰发病机制的认识深化，从血动力学异常到神经体液变化，导致心衰防治策略的重大变革。不仅注意血动力异常的纠正，并重视神经体液因子过度激活对心肌重构长生的负面影响，设法打断其恶行循环，防止心肌损害加重，改善预后，另一方面，新科技的发展，为心脏辅助循环、人工心脏、心脏移植创造了有利条件。多能干细胞的研究进展为损伤心肌的修复带来了曙光，因此，有学者预言，心衰将不再是不治之症。
   （一）急性左心衰
    急性左心衰竭治疗最有挑战性的是急性肺水肿。来势迅猛，情况危急，要求多种对症急救措施，几乎同时到位。
    1 、有效供氧，加用抗泡沫剂：经鼻导管吸氧，氧流量 4 ～ 6L /min ，氧气通过含 75 ％酒精贮液瓶，如病人对酒精气味耐受力差，可先由 2 ～ 3L /min 氧流量开始，逐步增至 5 ～ 6L /min ，根据气道分泌物吸引情况，适时停用抗泡沫剂。没有急性肺水肿的左心衰竭，可以不用抗泡沫剂。
    2 、镇静剂：患者精神高度紧张，加重呼吸困难，给予吗啡 3 ～ 5mg 静脉注射，疗效显著，必要时可重复用药，对神志不清或有休克者应慎用。
    3 、利尿剂与强心药并用：
    （ 1 ）呋塞米（速尿） 20 ～ 40mg 加入 5 ％ ～ 10 ％ GS20ml 静脉注射，可迅速扩张静脉，降低前负荷，缓解左心衰。
    （ 2 ）强心药常用西地兰 0.4mg 加入 5 ％ ～ 10 ％ GS20ml 静脉注射， 2 小时后可酌情重复应用 0.2 ～ 0.4mg 。
    鉴于急性左心衰肺水肿抢救分秒必争，速尿与西地兰可同时加入 5 ～ 10 ％葡萄糖液中缓慢静注，临床实践证明安全、有效，节约时间。
    4 、磷酸二酯酶抑制剂
    这类药物通过抑制心肌细胞内磷酸二酯酶，使心肌细胞 cAMP 增加， Ca 2+ 进入收缩蛋白速度增加，产生正性肌力作用，临床多用于常规治疗无效的顽固性心衰。
    （ 1 ）氨力农（ amrinone ）：首剂 0.75mg/kg 静脉注射 2 ～ 3min ，以后用 5 ～ 10ug/kg 缓慢静注，以后用 5 － 10ug/kg/min 静滴。
    （ 2 ）米力农（ milrinone ）：首剂 50ug/kg/ 缓慢静注 10min ，其后用 0.25 ～ 1.0ug/kg/min 静注。
    5 、血管扩张剂
    可减轻心脏前后负荷，改善心脏功能。急性心肌梗死及高血压病引起的急性左心衰为最佳适应症。
    （ 1 ）硝普钠：均衡扩张小动脉与小静脉。减低左、右心室充盈压及前后负荷，增加左室排空，左室容量及室壁张力减低，降低心肌氧耗。由小剂量开始，可按 20ug/min 静滴。在保持血压正常情况下，可逐步增加剂量，常用有效剂量范围大多在 50 ～ 150ug/min 。＞ 3 ug/kg/min 超过 72 小时会有氰化物及硫氰酸盐积聚。当硫氰酸盐的浓度超过 12mg/dl ，中毒症状有甚至不清，高反射，最后抽搐。抢救办法：立即停用硝普钠，并用硝酸钠及硫代硫酸钠。
    （ 2 ）酚妥拉明：为 α 受体阻断剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉。初始剂量为 0.1mg/min ，可根据反应调节剂量，一般有效剂量为 0.3mg /min ，有时根据需要调节至 2mg/min 。
    （ 3 ）硝酸甘油：其作用是通过局部内皮细胞产生 NO ，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效。 如有效血容量不足，则有降低血压的危险。用法： NG50 ～ 100mg 加入 250ml 糖盐水中，开始以 10 ～ 20 ug/min 静滴，以后每隔 5 ～ 10min 增加 5 ～ 10 ug/min ，直到临床有效。小剂量（ 30 ～ 40 ug/min ）使静脉扩张；大剂量（≥ 150ug/min ）使小动脉扩张，不间断用药超过 24 小时，产生耐药现象。
    （ 4 ）糖皮质激素：降低毛细血管通透性，减少渗出，对急性肺水肿有效。应在病程早期足量使用。常用地塞米松 5 ～ 10mg/ 次静注，或用氢化考的松 100 ～ 200mg 静滴。
    （ 5 ）机械辅助循环：对急性心肌梗死所致心源性休克即泵衰竭药物治疗疗效有限，可采用主动脉内气囊反搏术，可望减轻心脏负荷，改善心功能。
   （二）急性右心衰竭治疗
    一般右心衰竭多在左心衰竭基础上发展而来，故与急性左心衰竭治疗原则相似。然而，急性肺栓塞引起的急性右心衰竭，病情危急，需紧急处理。
    1 、一般治疗：氧吸入，但不能使用抗泡沫剂。病员过于紧张烦躁，可给小剂量吗啡 2 ～ 3mg 静注，强心剂用 0.4mg 西地兰静注，方法与左心衰竭相同。利尿剂宜慎用，防止血容量相对不足，影响心排量下降。如有休克则给予抗休克治疗，给予扩容及血管活性药物。
    2 、溶栓治疗：静脉溶栓或通过右心导管，将溶栓及血管活性药物直接注入栓塞部位，效果更好。（详见溶栓章节）
   （三）基本病因与诱因的防治
    缓解症状的急救治疗措施，并不能改变患者长期预后，降低死亡率。因此，必须重视基本病因及诱因的防治。例如高血压急症所致急性左心衰，不仅需要有效控制血压，尚需要查明有无继发性高血压的病因，并给予必要的治疗；如系瓣膜病则需实施心瓣膜置换术。冠心病患者则考虑做介入或手术治疗。如有先天性心血管畸形也考虑手术治疗。     在急性心力衰竭对症治疗的同时，应思考心衰的病因。并考虑相应的防治对策，如心脏瓣膜病，先天性心脏病、心包缩窄等手术治疗；急性肺栓塞的溶栓治疗；急性心肌梗死泵衰竭的辅助循环治疗；溶栓或介入治疗等。