骨质疏松及骨折的现状

肇泰山人

　　　
    一、骨质疏松概况
    “骨质疏松”一词最早出现于19世纪的法国及德国，仅用于组织学的描述，表述老年人骨骼的多孔性。随着社会的发展及人类的进步，人们对骨质疏松症的认识不断深入，曾做出过多种定义并描述其并发症，目前比较公认的骨质疏松症定义是WHO所确定的：骨质疏松症是一种全身性的骨骼疾病，表现低骨量及显微结构的退变。而导致骨脆性的增加，骨折的危险性增高。
    根据北美、欧洲目前的白人资料显示，女性30－35岁骨量达到峰值，以后以每年0.2－0.5％的速度丢失。绝经后骨量丢失速度增加，为2－3％，五年后为1－2％，直至终生。而男性骨量丢失至少从60岁以后开始，持续至终生，丢失速度为女性的一半，即每年0.5－1％。一般来说，女性一生中平均丢失骨量约50％，而男性约30％。美国白人女性60岁以后，骨质疏松症患病率约30％，80岁以后约70％。绝经后的妇女，54％有骨量的减少。
    骨质疏松临床最重要的并发症是骨折。随着年龄的增长，各部位骨质疏松性骨折的发病率及患病率均稳定的增长。有文献报道，人的一生中骨折的高风险性年龄段有两个，一个是在10-20岁，多是较严重的创伤引起的，一个是在50岁以上，多由轻度及中度外伤引起骨质疏松性骨折。
     二、骨质疏松骨折的病因病理

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    三、骨质疏松骨骼的代谢和修复
    （一）正常骨组织的代谢
    在人的生长过程中，其生长期，骨量使呈线性增长，表现为骨皮质增厚，骨松质变密集，这一过程也称为骨构建（Modeling）。在成人期，生长停止，而骨的形成和吸收仍在继续，处于一种平衡状态，称为骨重建（remoding）。
    骨重建开始于骨吸收，随后紧跟着骨形成，这样骨就不断地自我修复和适应新的应力要求。骨重建分激活、吸收、偶联、矿化几个步骤。

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    （二）骨质疏松的骨代谢
    大量的动物实验研究发现：在绝经期及绝经后期由于雌激素分泌明显减少，骨表面上的细胞激活频率明显增加。细胞活性比平常要高2－3倍。从而提示在自然绝经或手术绝经时。人体骨骼同样也有明显的骨转换（骨转换率的高低，决定了骨质量的优劣。骨转换率代表了骨重建的活跃程度。）增加。卵巢切除术后，尿羟脯氨酸的排泄明显增加，从而说明破骨细胞活性增加，随后的血骨碱性磷酸酶和骨钙素的增加，说明成骨细胞活性也随之增加，从而提示在此阶段骨的转换率时高的。
    在骨质疏松时，破骨细胞的数量增加2－3倍，骨重建的激活频率也增加，不仅吸收的点多了，同时吸收的陷窝也增大，导致骨小梁板的穿孔和中断。作为正常的代谢活动，吸收增加将随着形成也增加，在绝经后，成骨细胞的数量明显减少，功能减弱，骨的矿化率也减少，许多研究发现在成骨细胞上存在雌激素受体。
    当骨重建完成后，骨结构单位形成了骨壁后度，随着年龄的增加，此厚度明显减少，尤以激素性骨质疏松最为明显。由于每个骨重建周期成骨细胞均不能填满陷窝，即使骨的转换率不增加，其净骨丢失同样发生。如果此时有激活频率增加，则骨丢失将进一步增加。
    由于骨转换率增加，净骨丢失增加。成骨细胞分泌类骨质，矿化新骨形成的每一陷窝的净吸收空间加大。
    一些文献报导，每一个吸收空间相当于丢失7.6g钙总钙量的0.76％。正是这一原因，仅仅因为骨转换率增加5倍，则产生钙丢失近30g，总骨量下降3％左右。骨体积的变化受骨转化的影响。这也是为什么松质骨骨量变化大于皮质骨骨量变化的原因之一。在髂骨骨计量活检中发现，骨重建空间约占骨体积5％左右，骨转换增加5倍使骨体积减少约20％。
    （三）骨质疏松性骨折的愈合
    骨质疏松性骨折的愈合形势和正常骨一样。髋部骨折，特别是股骨近端骨折引起更多的关注，是在治疗方法的选择，而非在二者在愈合形式上的差别。桡骨远端骨折，骨质疏松患者易发生粉碎性及畸形愈合。
    骨质疏松骨折愈合主要受两种因素的影响：内在因素（生物性，骨折类型及骨量）；外在因素（治疗方法，手术或非手术）。示意图
    内分泌及细胞因子

    骨质疏松骨折最常见为绝经期妇女，内分泌明显影响骨折的愈合，在骨折的骨痂中发现雌激素受体，雌激素可能影响骨折愈合。在动物实验中卵巢切除后，可引起骨折愈合延迟，但在人类尚未得到证实。
    其他内分泌及细胞因子的影响，在男性骨质疏松病人血浆中发现类胰岛素因子－1（IGF－1）减少。糖尿病的大鼠中成纤维母细胞因子（BFGF）缺乏。而在正常大鼠中则该因子广泛分布在软骨痂及骨膜中，其他因子也参与了这些作用，在老年人的骨骼中，这些因子的活性均有所降低。
    全身性疾病
    某些疾病可直接影响骨的代谢，也可能影响骨折的愈合，如类风湿性关节炎，糖尿病，肾衰，营养不良，药物及酒精中毒者增加骨质疏松性骨折发生的危险，亦可在骨折治疗中增加并发症的发生，包括骨折的愈合延迟或不愈合。
    骨折类型影响骨折的愈合（相等的外力作用下）
    粉碎性骨折与骨质量，骨强度降低程度有关，同时影响骨折复位后的稳定及愈合能力。
    Barnett Nordin指数，将转子间骨折分为四型，Ⅰ及Ⅱ型为稳定型骨折，Ⅲ及Ⅳ型为不稳定型骨折。
    骨质疏松骨折常见类型
    1.髋部骨折
    髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆骨折，是由骨质疏松引起的老年最常见骨折之一。髋部骨折是危险性最大、花费最大且需住院治疗的骨折，髋部骨折的5年的存活率是预期寿命的82％，且死亡的人中绝大的部分是于骨折后6－12月内死亡。随着年龄的增加，髋部骨折男、女均明显增加，90%以上的髋部骨折均发生于50岁以上，其中52%发生于80岁以上。
    髋部骨折与其他骨折相比有一些明显的特点。

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    2.桡骨远端骨折：
    桡骨远端骨折有三种类型：COLLES骨折、BARTON骨折和SMTTH。受伤机制均为跌倒所致，老年人跌倒，无意识的手掌撑地，体重的反作用力沿掌根处向上传导致桡骨远端。此处骨质以松质骨为主，是骨质疏松最早发生并程度最严重的部位，易发生骨折，程度较重多为粉碎性，影响腕关节面。据国内外文献资料报道，此类骨折女性明显多于男性。由于损伤严重，如不及时的整复和了治疗，常造成腕关节和手指功能障碍。

    3.脊椎压缩骨折：
    脊椎椎体属于松质骨，是全身最早发生骨质疏松的部位，骨小梁变细，中断及消失，骨内孔隙增多等现象表现最为典型。椎体压缩骨折有两种改变，一种是跌倒后臀部着地，脊柱受垂直压缩的力作用，使椎体呈鱼尾状的双凹形改变，另一种是椎体前方压缩的楔形改变，受伤机制可以是急性的跌倒，脊柱猛烈屈曲，椎体互相挤压造成。更多的是慢性的损伤过程，由于骨质疏松，体重本身的作用力压在椎体上长期作用，造成椎体逐渐的压缩楔形变而致驼背畸形。病人除了慢性腰背痛症状外，并无急性损伤的感觉。由于胸腰段的活动度大，骨折常发生于此，约占90％
    4.肱骨外科颈骨折：
    肱骨外科颈亦以松质骨为主，骨质疏松的好发部位，是松质骨质骨的交界处，极易发生骨折。骨折多为间接暴力引起，在老年人，由于骨质疏松及韧带松弛，常合并肩关节脱位和大接节撕脱骨折。另外在老年人，骨折疏松的肱骨头常呈鸡蛋壳样改变，所以一般不主张切开复位内固定。但老年人常有肩关节周围炎，功能已经较差，外固定后肩关节功能将进一步障碍，待骨折愈合后去掉外固定，肩关节往往僵硬失去功能。所以主动的功能锻炼和康复治疗是非常重要的。
    四、骨质疏松骨折的预防




    骨质疏松骨折的预防应从老年人发生骨质疏松骨折的条件入手。
    老年骨质疏松骨折的发生取决于两个条件：骨质疏松骨骼脆弱，质量下降，承受外力能力下降；另外是老年人易跌倒造成骨骼受力。所以，预防骨折应从两方面着手，第一应预防和治疗骨质疏松，第二当骨质疏松已经发生并且较严重时，应以预防老年人跌倒为主。
    骨质疏松的预防
    骨质疏松是绝经或老年内分泌变化引起破骨细胞活性失控，骨吸收超过骨重建的结果。具体的危害因素包括绝经或卵巢切除术后雌激素水平下降，钙及维生素D缺乏，甲状旁腺功能亢进，胃肠吸收功能障碍，糖皮质激素类药物的应用，家族遗传史以及吸烟，缺少运动等。针对不同的因素有不同的预防方法和治疗药物。包括钙制剂、维生素D、雌激素、降钙素、二磷酸盐、氟化物以及运动和电磁场治疗等等。
    预防跌倒
    前面我们曾经阐述跌倒是造成老年人骨折的外部直接因素。那么有效预防跌倒就可能有效降低骨折的发生。跌倒的因素有很多，归纳起来分为两种：内在因素和外部因素。

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    五、骨质疏松骨折的治疗
    整复，固定，功能活动和必要的药物治疗是治疗骨折的基本原则，理想的骨折治疗是将四者有机的结合起来。不加重局部损伤而将骨折整复，不妨碍肢体活动而将骨折固定。恰当的功能练习以及配合用药，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。    （一）骨折的整复和固定

    无论选择哪种治疗方法都应以不影响骨折愈合为前提。
    骨折的整复和固定在施行上有两种方法，即手术和非手术治疗，应根据骨折部位和损伤情况具体而定。骨折整复和固定的目的是为骨折愈合创造有利条件。对老年骨折的整复和固定标准应以关节功能不受影响，生活能够自理为目的，即使对位梢差，留轻度畸形也不重要，因为老年人的组织修复能力差，不能强求骨折的解剖复位而加重组织创伤。
    手术本身对机体就是一个创伤，它会损伤骨折部的血运，减低骨折的自身修复能力。所以对于那些非手术疗法可取得同样效果的以非手术治疗为宜。但是老年人在伤前一般常伴有关节功能障碍，对某些骨折，疗程长，需长期卧床和关节制动，非手术治疗势必影响关节功能的恢复和其他并发症的发生，重者可导致病人死亡。
    现在，随着医学技术的提高，麻醉方法及监测手段的改进，内固定方法的改进，关节假体的产生，都为缩短手术时间，提高成功率创造了良好的条件。手术治疗的优点是减轻骨折疼痛，早期起床活动，关节功能练习，避免长期卧床的并发症，便于患者早日恢复生活自理能力，减轻家庭与社会的负担。所以目前对某些骨折如髋部骨折，只要病人健康状况允许，符合手术指证，应尽早手术治疗。
    （二）影响老年骨折愈合的因素
    全身因素，局部因素及治疗方法都可以直接和间接影响骨折愈合。
    全身因素
    老年人组织修复和塑性能力，功能恢复慢。另外老年人常伴有骨质疏松，钙磷代谢障碍，还有慢性消耗性疾病，如糖尿病，营养不良，恶性肿瘤等，骨折后易发生各种并发症，以上种种情况造成老年人骨折愈合延迟。
    局部因素
    （1） 骨折段的血液供应：血液供应是影响骨折愈合最根本的因素。新生血管的长入不仅供给组织修复需要的营养，而且其内皮细胞可脱落形成成骨细胞和成软细胞，老年人组织再生能力差，新生血管少且长入慢，造成局部血液供给差，骨折愈合慢。老年人常见的股骨颈囊内骨折，由于血运严重障碍，不仅骨折难以愈合，经常容易发生股骨头坏死。
    （2） 骨折类型：骨折类型不同，接触面和紧密程度不同，骨折接触面大，接触紧密有利骨折愈合，老年人因骨质疏松，骨折常为嵌插或粉碎骨折，嵌插有利骨折愈合，而粉碎由于损伤重，局部血运破坏较多，不利骨折愈合。老年人常见的髋部骨折因其骨折端间存在剪式应力，也影响骨折的愈合。
    （3） 软组织损伤程度：老年人骨折多为间接暴力所致，所以软组织损伤程度多轻，这一点有利于骨折愈合。
    治疗方法


    （1） 整复： 包括手法整复和手术整复。手法整复中切忌粗暴或强求解剖复位而反复多次整复，手法愈重，次数愈多，创伤的机会和程度越大。手术整复时，应尽量少剥离软组织和骨膜，保留骨折碎片。
    （2） 牵引： 老年人肌力弱，持续的过度牵引，使骨折端分离，容易发生延迟愈合。
    （3） 固定： 有效的固定，可维持骨折断端的对位线，保证早期恰当的功能锻炼，否则断端存在剪力或旋转力，可破坏愈合中的骨痂，影响愈合。
    （4） 功能练习： 早期锻炼可促进血液循环，增强新陈代谢，并给骨恰当的应力刺激，有利骨的愈合和功能的恢复。
    （三）促进老年骨折愈合的药物
    钙及维生素D
    老年人钙磷代谢障碍，钙代谢常处于负平衡，机体内钙储备低。而骨折后，大量新骨生成矿化，需要充足的钙供应。所以，骨折后应注意补充钙剂和维生素D，使肠道钙摄入增加，保证新骨的顺利矿化。
    中药
    祖国医药根据骨折愈合过程中病理生理特点，早期以活血祛瘀为主，中期接骨续筋，晚期补气养血，强筋壮骨，可收到良好的效果。
    六、骨质疏松常见骨折处理
    （一）髋部骨折
    髋部骨折属老年常见骨折，青壮年发生时多为强大暴力所致，非常少见。髋部骨折发生后，如果采用保守治疗，常会发生我们上面谈到的种种弊端。所以我们主张在病人健康状况和经济条件许可的前提下，髋部骨折应尽早采取手术治疗。
    股骨颈骨折
    1.空心钉内固定： 对于ⅠⅡ型及某些Ⅲ型股骨颈骨折，病人年龄相对不大（65岁以下）。可行闭合复位空心钉固定，创伤小，手术时间短。
    2.人工股骨头或全髋置换：对于Ⅲ、Ⅳ股骨颈骨折或年龄偏大的患者，因股骨头坏死的发生率增加。多采用人工股骨头置换或全髋置换。目前由于手术器械的改进，使手术操作简单易行。大大缩短手术时间并减少手术创伤，一般老年病人完全可以耐受。
    股骨粗隆间骨折
    为囊外骨折（即骨折部位在关节囊外），骨折不愈合率低，一般采用Richand钉内固定，此手术不复杂，手术时间不长。一般病人都能耐受。另外一种内固定即τ钉（伽马钉）的设计更合理和牢固，手术操作更简便，创伤更小，是一种理想的治疗方法。
    （二）脊柱压缩骨折
    脊柱压缩骨折是老年人最常见的骨折，多发生于胸腰段。为非暴力骨折。老年人患者胸腰椎椎体楔形骨折无严重脱位或合并脊髓损伤者均无需手术治疗，治疗上主要针对骨质疏松和疼痛。
    1.单纯胸腰椎压缩骨折：无论压缩程度如何均无需特殊处理，嘱病人卧硬板床。于骨折处垫一软枕，2周后即可进行腰背肌过伸练习，6至8周可下床活动。
    2.复杂的胸腰椎骨折： 采用逐步过伸复位法，但在老年人不适用。椎体形成术和驼背成形术系微创技术在C臂X光机下完成，但要注意严格选择适应症，防止并发症。
    （三）桡骨远端骨折
    桡骨远段骨折是指桡骨远端3cm内的松质骨骨折。多为间接暴力所致。分为伸直型，屈曲型和桡骨背测缘三型，也称为Colles骨折、Smiths骨折和Barton骨折。
无论哪种类型的骨折，一般均采用手法复位，小夹板固定或石膏固定。而无需手术治疗。切忌整复时手法粗暴。对于不稳定的或再移位的Barton应考虑手术治疗，以螺钉或克氏针固定。