人禽流感诊疗方案

肇泰山人

人禽流感患者胸部影像学检查有哪些表现？     
    人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感，导致6人死亡，在世界范围内引起了广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，荷兰、越南、泰国、柬埔寨等国家相继出现了人禽流感病例。尽管目前人禽流感只是呈地区性小规模流行，但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力以及人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率，WHO认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。

    了解人禽流感的病原学和流行病学对于预防具有重要意义！
    一、病原学
    禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链 RNA 。依据其外膜血凝素（ H ）和神经氨酸酶（ N ）蛋白抗原性的不同，目前可分为 16 个 H 亚型（ H1 ～ H16 ）和 9 个 N 亚型（ N1 ～ N9 ）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1 、 H9N2 、 H7N7 、 H7N2 、 H7N3 等，其中感染 H5N1 的患者病情重，病死率高。
    禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。
    禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强， 65 ℃ 加热 30 分钟或煮沸（ 100 ℃ ） 2 分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活 1 周，在 4 ℃ 水中可存活 1 个月，对酸性环境有一定抵抗力，在 pH4.0 的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力 1 年以上。
    裸露的病毒在直射阳光下 40 ～ 48 小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。
    二、流行病学
    （一）传染源

     
    主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类， 特别是鸡；野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。
    （二）传播途径
    经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。
    （三）易感人群
    一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的感染病例中，13 岁以下儿童所占比例较高，病情较重。
    （四）高危人群
    从事家禽养殖业者、在发病前 1 周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。
    三、临床特征
    （一）临床表现
    1. 潜伏期 根据对 H5N1 亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为 1 ～ 3 天，通常在 7 天以内。
    2. 临床症状 不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染 H9N2 亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状， 感染 H7N7 亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为 H5N1 亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在 39 ℃ 以上，热程 1 ～ 7 天，一般为 3 ～ 4 天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及 Reye 综合征等多种并发症。
    3. 体征 重症患者可有肺部实变体征等。
    （二）实验室检查
    1. 外周血象 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
    2. 病毒抗原及基因检测 取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（ NP ）、 M1 蛋白抗原及禽流感病毒 H 亚型抗原。还可用 RT-PCR 法检测禽流感病毒亚型特异性 H 抗原基因。
    3. 病毒分离 从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。
    4. 血清学检查 发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度 4 倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
    （三）胸部影像学检查
    H5N1 亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
    （四）预后
    人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关，感染 H9N2 、 H7N7 、 H7N2 、 H7N3 者，大多预后良好；而感染 H5N1 者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过 30% 。
    影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、治疗是否及时以及是否并发合并症等有关。
　　 四、诊断与鉴别诊断
　　 （一）诊断

    根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。注意：流行病学接触史在诊断中非常重要。
    1. 流行病学接触史
    （ 1 ） 发病前 1 周内曾到过疫点，有感染禽流感病毒的可能。
    （ 2 ） 与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触史者。
    （ 3 ） 与禽流感患者有密切接触史者有患病的可能。
    2. 诊断标准
    （ 1 ）医学观察病例 有流行病学接触史， 1 周内出现流感样临床表现者。
    与人禽流感患者有密切接触史，在 1 周内出现流感样临床表现者。
    对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应及时报告当地疾病预防控制机构（按预警病例报告），并对其进行 7 天医学观察。
    （ 2 ）疑似病例 有流行病学接触史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本甲型流感病毒 H 亚型抗原检测阳性或核酸检测阳性者。
    （ 3 ）确诊病例 有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用 RT-PCR 法检测到禽流感 H 亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度 4 倍或以上升高者。
　　 （二）鉴别诊断
    临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（ SARS ）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
   

流行病学接触史在诊断中具有重要意义！
    五、治疗
    （一）对疑似和确诊患者应进行隔离治疗
    （二）对症治疗 可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童 Reye 综合征。
    （三）抗病毒治疗
   

应在发病48小时内试用抗流感病毒药物！
    1. 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（ Oseltamivir ，达菲）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒 H5N1 和 H9N2 有抑制作用，成人剂量每日 150mg， 儿童剂量每日 3mg/kg ，分 2 次口服，疗程 5 天。
    2. 离子通道 M2 阻滞剂 金刚烷胺（ Amantadine ）和金刚乙胺（ Rimantadine ） 可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展、减轻病情、改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性。金刚烷胺成人剂量每日 100 ～ 200mg ，儿童每日 5mg/kg ，分 2 次口服，疗程 5 天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和 1 岁以下婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。
    （四）中医药治疗
    1 、辨证论治
    2 、中成药应用 应当辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合应用。

    （五）加强支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
    （六）重症患者的治疗 重症患者或发生肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
　　
    六、预防
    （一）加强禽类疾病的监测。动物防疫部门一旦发现禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工作。
    （二）加强对密切接触禽类人员的监测。与家禽或人禽流感患者有密切接触史者，一旦出现流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件者可在 48 小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。
    （三）严格规范收治禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施。接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消毒隔离措施和专门病房的设置应参照执行卫生部《传染性非典型肺炎（ SARS ）诊疗方案》的相关规定。
    （四）加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。
    （五）注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。
    （六）药物预防 对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物预防，或采用中医药方法辨证施防。